Official Article

Etiologi dan Pathogenesis Diare Persisten

Pendahuluan

Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang.  Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi telah dilakukan untuk dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.1 Sekitar 10 – 15 % episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan gizi buruk dan meningkatkan kematian.  Diare persisten sebagai penyebab 30 – 50 % kematian karena diare di negara berkembang.2,3

 

Definisi

Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri)4. Kejadian ini sering dihubungkan dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal.5 Diare persisten tidak termasuk diare kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi dan penyakit Blind loop4. Walker-Smith mendefinisikan sebagai diare yang mulai secara akut tetapi bertahan lebih dari 2 minggu setelah onset akut6

Etiologi

Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan diare persisten. Informasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik.1,3 Empat studi di India, Bangladesh dan Peru menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan Giardia Lamblia sama seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare persisten dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-adherent E Coli terutama dihubungkan dengan diare persisten1,7. Studi Ashraf, dkk di Bangladesh mendapatkan bakteri patogen dari isolasi feses berupa Diaregenic E coli sebesar 66% (ETEC,EAEC dan EPEC) diikuti C jejuni 32%. Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah patogen baru memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan.8

Tabel 1.  Penyebab  infeksi diare

Enteropathogen

Diare Akut

Disentry

Diare persisten

Virus

 

 

 

Rotavirus

+

+

+

Enteric adenovirus (types 40.41)

+

+

+

Calicivirus

+

+

+

Astrovirus

+

+

+

Cytomegalovirus

+

+

+

Bakteri

 

 

 

Vibrio cholera and other vibrios

+

-

+

Enterotoxigenik E coli (ETEC)

+

-

+

Enteropathogenic E coli (EPEC)

+

-

+

Enteroaggregative E coli (EAggEC)

+

-

+

Enteroinavsive E coli (EIEC)

+

-

+

Enterohaemorraghic E coli (EHEC)

+

+

+

Shigella spp

+

+

+

Salmonella spp

+

+

+

Campylobacter spp

+

+

+

Yersinia spp

+

+

+

Clostridium defficile

+

+

+

Mycobacterium tuberculosis

-

+

+

Protozoa

 

 

 

Giardia intestinalis

+

-

+

Cryptosporidium parvum

+

-

+

Microsporidia

+

-

+

Isospora belli

+

-

+

Cyclospora cayetanensis

+

-

+

Entamoeba histolytica

+

+

+

Balantidium coli

+

+

+

Helminths

 

 

 

Strongyloides stercoralis

-

-

+

Schistosoma spp

-

+

+

Sumber 9

Penelitian Deddy dkk di RSCM tahum 2005 dari 27 pasien diare persisten yang dilakukan kultur tinja menemukan E.Coli non pathogen sebanyak 13 kasus, enterobacter Aerogenes 8 kasus ,Proteus Mirabilis 2 kasus dan 4 kasus neagatif. Sedangkan pemeriksaan analisa tinja parasit yang dilakukan pada 17 pasien diare persisten di dapatkan mikrosporidia, blastocystis hominis dan Giardia Lamblia, 10

Pathogenesis

Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap awal disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan.11

Secara pathofisiologi mekanisme terjadinya diare persisten secara umum terbagi atas sekretori osmotik, gangguan motility dan proses inflamasi tetapi pada beberapa kasus diare terjadi karena lebih dari satu mekanisme tersebut.12

Osmotic diare relative lebih sering pada anak keadaan ini disebabkan adanya malabsorbsi  bahan  di lumen usus sehingga menyebabkan peningkatan tekanan osmotic di lumen usus halus bagian distal dan di kolon menyebabkan peningkatan kehilangan cairan.  Keadaan ini sering terjadi bila karbohidrat yang secara relative merupakan partikel osmotic tidak diserap.  Contoh klasik osmotic diare adalah intoleransi laktosa yang disebabkan defisiensi enzyme lactase. Pada keadaan ini laktosa pada usus halus tidak diserap dan terjadi peningkatan sekreesi cairan di kolon. Bakteri yang berada di kolon akan memfermentasi laktosa yang tidak diserap menjadi asam-asam organic rantai pendek yang berperan sebagai beban osmotic guna menarik air ke lumen usus. 13  Malabsorpsi karbohidrat pada bayi biasanya disebabkan oleh kerusakan mukosa secara difuse. kelainan bawaan sebagai penyebab malabsorbsi karbohidrat jarang ditemukan .

Sekretory diare ditandai dengan peningkatan elektrolit dan cairan keluar melalui lumen usus, terjadi karena penghambatan absorbsi  NACL  neutral  oleh  enterosit  atau peningkatan secresi clorida electrogenic oleh sel crypti sekretori. Mekamisme dari diare sekretori meliputi aktivasi mediator intraseluler seperti c AMP, c GMP, dan calcium intraseluler yang mestimulasi secara aktif sekresi chloride dari sel sel kripti, dan menghambat absorbsi nacl netral . mediator mediator ini mempengaruhi  aliran ion paraseluler karena toxin yang dimediasi trauma pada thigh junction.

Gangguan motility dapat menyebabkan timbulnya diare, keadaan ini jarang menimbulkan malabsorpsi. Karena motility yang meningkat sehingga kemampuan absorpsi usus halus jadi berkurang karena waktu transit yang cepat. Penyebab terbanyak pada kasus anak adalah iritabel usus besar pada bayi atau diare kronik non spesifik , Gangguan yang menyebabkan berkurangnya motility usus seperti pada syndrome chronic idiophatic pseudo obstruction usus atau penyakit hirschsprung akan menyebabkan bakhteri tumbuh lampau pada usus halus dengan kerusakan mukosa dan diare inflamasi.

Diare karena proses inflamasi secara relatif sering pada anak, terutama yang berhubungan dengan diare akut yang menyerupai diare karena infeksi. Inflamasi kronik seperti colitis ulserative, penyakit crohn, alergi dan penyebab lainnya. Pada inflamasi terdapat dua efek utama sebagai penyebeb diare. Pertama setelah terjadinya invasi awal sejumlah sel imun akan melepaskan mediator inflamasi seperti sitokin ( interleukin1, Tumor nekrotik factor alpha), chemokin (interleukine 8) dan prostaglandin yang meransang sekresi intestinal melalui enterosit dan aktivasi saraf enterik. Kedua kerusakan miofibroblas sub epithelial basemen membran oleh  metalloproteinase kerusakan sel enterosite dan atropi vili mukosa yang di ikuti regenesasi hiperplasi kripti pada usus halus dan besar.12,13

Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan air.4,14 Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi PASI (non human milk) secara terpisah atau bersamaan.

 

Patofisiologi Diare Persisten

Infeksi usus sebelumnya

Kurang Energi Protein (KEP)

Intoleransi non Human Milk (PASI

Intoleransi Lakosa

Intoleransi protein susu sapi

Sumber 15

Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak, otitis media akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan rotavirus yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein (KEP) dan kerusakan mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna.3,4,16 KEP menyebabkan diare menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus. Pasien KEP secara histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis yang rendah sehingga mengganggu absorpsi makanan, disampaing itu akan menyebabkan gangguan motility saluran cerna, penurunan sintesis antibody dan menganggu fungsi imun  yang akan mempermudah pertumbuhan bakteri pathogen.   17,18

Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan protein susu sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui.4 Intoleransi laktosa dan protein susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. Kedua keadaan ini muncul sekunder karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi alergi protein susu sapi atau protein lain.12(15) Beberapa penelitian berbasis rumah sakit di India dan Brazil mendapatkan 28 – 64 % bayi KEP dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan 7 – 35 % dengan intoleransi protein susu sapi.,19,20,21

Faktor resiko terjadinya diare persisten adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi diare akut seperti infeksi Giardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika. Infeksi oleh mikro organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri berkompetisi mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc. Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare akut dan pemberian PASI selama diare akut.4,15,16   

Kesimpulan

Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi dengan patogen penyebab sama dengan diare akut. Patogenesis diare persisten berupa osmotik, sekretori, gangguan motilitas usus dan proses inflamasi, yang biasanya saling bekaitan.  

 

Kepustakaan

  1. WHO CDD Programme and The Applied Diarrhoeal Disease Research Project (ADDR).Clinical

     Updae : Persistent Diarrhoe 1992

2.  Departemen Kesehatan RI Ditjen PPM & PLP Buku Ajar Diare 1995 : 93-98.

3.  Black RE.Persistent diarrhea in children of develophing countries.Pediatric Infectious

     Disceases Journal 1993;12:751-761

4.  WHO/CDD Persistent diarrhea in developing contries; memorandum from a WHO meeting

     Bull World Health Organ 1988;66;709-17

5.  World health organization. The treatment of diarrhea. A manual for physicians and other

     senior health workers WHO/CDR/95.3.

6.  Walker-Smith JA Masalah Pediatric di bidang Gastroenterology Tropis dalam : Problem

     Gastroenterologi daerah Tropis, Ed edisi pertama Jakarta 2003: EGC hal 133-41

7.  Child Health Research Project.Synopsis : Persisten Diarrhea algorithm Oktober 1997

     Number1

8.   Ashraf H, Ahmad S, Fuchs Journal of Tropical pediatrics;jun 2002;48.hal142-48

9.  A C Casburn-Jones and M J G Farthing Management of infectious diarrhea Gut 2004;53;296-

      305

10. Putra DS, et al. The Role of Supporting Examinations on the Diagnosis of Chronic Diarrhea

      in Children. in The Indonesian journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive

      Endoscopy, volume 8, Number 2 Augustus 2007. Hal 35-8 

11. Badan koordinasi gastroenterology Anak Indonesia.Diare persisten dalam Tatalaksana Kasus

      Diare Bermasalah .Jakarta 1999.hal 11-9

12. Wauter GV and Taminiau J. Diarrhea in Pediatric Gastrointestinal and Liver disease 3rd  ed

      Robert Wyllie, Jeffrey S Hyams. Netherland 2006. Hal 151-67

13. Ghishan FK. Chronic Diarrhea. In nelson Textbook of Pediatrics 17th Ed  Richard E. Behrman

      dkk. USA 2004. Hal 1171-74

14. Sullivan PB, Marsh MN. Small intestinal mucosal histology in the syndrome of Persistent

      diarrhea and malnutrition : a review, Acta Paediatr supp 1 1992: 381 : 72-7

15. WHO/CHD/97,8 : Persistent Diarrhea and Breastfeeding. Geneva 1997

16. Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak Indonesia . Diare persisten dalam Tatalaksana

      kasus Diare Bermasalah Jakarta 1999. Hal 11-9

17. Black RE: Brown KH,Becker S. Malnutrition is a detem lining factor in diarrheal duration,but

      not incidence:among young children in a longitudinal study in rural Bangladesh’Am j

      ClinNutr 1984;39;87-94

18.Firmansyah A, Perubahan Morfologis dan Fisiologis pada Malnutrisi sebagai penyebab                    Diare,MKI,Volum : 40, Nomor : 1, Januari 1990   

19. Arora NK,bhan MK,Ghai OP.Protracted diarrhea  of infancy its etiology and management in

      25 patient India Pediath 1981;18:272-8

20. Khoshoo V,Bhan M-Arora NK Sood D, Kwnar R, Stintzing G Leucocyte migration inhibition in

      cow’s milk protein intolerance.Acta Paediatr Scand 1986;75;308-12.

21. Thapa BR.Intractable diarrhea of infancy and its management : modified cost effective

      treatment .J Trap Pediarth 1994:40:157-61.

 

 

 


 

Penulis

Dr. Deddy Satriya Putra, SpA(K)

Alamat :

Jalan Warta Sari No 4 Tangkerang Selatan Pekanbaru 28282
Telp : (0761) 7046469

Fax : (0761) 36533

HP: 085216983733


Kantor :
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK-UNRI
Jl. Diponegoro No 2 Pekanbaru
Telp : (0761) 858647


E-mail : This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.


 


Edited and Published by : Klinik Dr. Rocky™

Leave a comment

Make sure you enter all the required information, indicated by an asterisk (*). HTML code is not allowed.

Log in

fb iconLog in with Facebook
create an account